السيد الأستاذ/ ............................ قاضي محكمة.........
بعد التحية
مقدمه السيد/ ..................................................
ضـــد
1 ـ السيد/.................................................. ... المدين.2 ـ السيد/.................................................. (بنك أو مستأجر).
الموضوع
بموجب (شيك، سند أذني، كمبيالة) محرر بتاريخ / / ومستحق السداد بتاريخ / / يداين الطالب للمعلن إليه الأول بمبلغ ...........وقد قام الطالب بإنذاره بتاريخ / / وحيث أن المعلن إليه الثاني لديه أموال ملك المعلن إليه الأول ويهم الطالب سداداً لديونه توقيع حجز تحفظي (احتياطي) تحت يد المعلن إليه الثاني على المبالغ المستحقة عليه للمعلن إليه الأول وفاء لمبلغ
لـــذلك
وتفضلوا بقبول فائق الاحترام.
وكيل الطالب
......................
المحامي